Julkaistu alunperin Manuaali-lehdessä 11/2021
Biomekaniikalla tarkoitetaan ihmisen tuottamaa voimaa ja liikettä sekä näiden hermostollista säätelyä. Polvi on lähtökohtaisesti luokiteltu sarananiveleksi, jonka tärkeimmät liikesuunnat ovat ojennus ja koukistus. Polvi voi kuitenkin joutua liikkumaan myös muissa suunnissa, riippuen muiden eri nivelten, kuten nilkan ja lonkan, toiminnasta. Polven biomekaniikkaan vaikuttavat kehon arkkitehtuuri ja anatomiset rakenteet sekä kehon kyky liikuttaa rakenteita monessa eri suunnassa.
Biomekaniikkaan vaikuttavat useat tekijät
Optimaalisen liikkeen tuottaminen urheilussa vaatii riittävän määrän passiivista nivelten liikkuvuutta. Tämän lisäksi tarvitaan riittävä määrä voimantuottoa, jolla nivelet liikkuvat taloudellisesti ja optimaalisesti halutuilla liikeradoilla, sekä riittävän määrän taitoa ja kehonhallintaa, jonka avulla liike rakennetaan kokonaisuudeksi. Mikäli joku edellä mainituista ominaisuuksista on puutteellista, liike ei todennäköisesti ole sulavaa tai taloudellista.
Tietyt poikkeukset voivat aiheuttaa muutoksia kehon liikkeessä. Uusien liikemallien etsiminen tulee aiheelliseksi, mikäli nivelten liikeradoissa on puutteita. Yksi hyvä esimerkki on nivelrikon aiheuttamat muutokset nivelen toiminnassa. Polven nivelrikko rajoittaa polven liikkuvuutta ja voi täten aiheuttaa muutoksia esimerkiksi askelrytmissä [1]. Nivelten passiivisten liikeratojen muutoksia voidaan todeta myös erilaisissa nivelsairauksissa, sekä akuuttien vammojen, leikkauksien ja immobilisaation jälkeen. Liikkuvuuden puutteella ei tässä yhteydessä tarkoiteta ”kireistä lihaksista” peräisin olevaa heikentynyttä liikkuvuutta, vaikka toki tälläkin voi olla hetkellisesti liikemalleja muuttavaa vaikutusta.
Kipu, nivelen instabiliteetti, tai puutteet voimantuotossa voivat aiheuttaa myös muutoksia kehon toiminnassa. Monet polven alueen kiputilat, kuten esimerkiksi patellofemoraalinen kipu, voivat muuttaa henkilön tapaa liikkua. Patellofemoraalisesta kivusta kärsivällä henkilöllä polven kuormitettu koukistaminen on kivuliasta, joten heillä tyypillinen kompensaatiokeino on välttää kyseistä liikettä [2]. Tyypillisin kompensaatiokeino on tuottaa korostuneesti liikettä lonkkanivelestä, samalla pitäen polvea verrattain suorana. Tämä taas voi vaikuttaa pitkässä juoksussa negatiivisesti polven ojentajien voimantuottoon ja ruokkia täten jo valmiiksi muuttunutta liikemallia.
Muutoksia liikemalleissa voi aiheuttaa myös puutteellinen voimantuotto esimerkiksi polven eturistisideleikkauksen jälkeen [3]. Tyypillinen esimerkki muuttuneesta liikemallista on täysvauhtisen juoksun jarrutus. Etureisi ja pohje ovat suurimmassa roolissa juoksun jarrutusvaiheessa [4] ja puutteellinen voimantuotto voi vaikuttaa suoritukseen teknisesti monella tavalla. Jos urheilija ei kykene heikentyneen etuteiden voimantuoton takia jarruttamaan täysvauhtista juoksua puhtaalla liikemallilla, hänelle jää kaksi vaihtoehtoa:
1. Vauhdin hidastaminen
2. Jarruttavan lihastyön kompensoiminen muilla lihaksilla
Vauhdin hidastaminen vähentää jarrutukseen vaadittavaa voimantuottoa [4,5] jolloin liike on mahdollista suorittaa laadukkaammin. Hitaammalla vauhdilla suoritettava liike ei kuitenkaan ole suorituskyvyn kannalta optimaalinen, mikäli urheilija tavoittelee menestystä lajissaan.
Jarruttavan lihastyön kompensoiminen muilla lihaksilla tarkoittaa yleisesti suoremmalla polvella ja koukistuneemmalla lonkalla suoritettua liikettä, mikä kuitenkin lisää polven passiivisten rakenteiden kuormittumista ja voi altistaa urheilijaa uudelle polvivammalle [4].
Polven liikemalli voi muuttua myös vaikka polvi olisi kivuton, ja liikkuvuus sekä voimantuotto olisivat optimaalisella tasolla. Tiettyjen polven alueen nivelsidevammojen, kuten esimerkiksi eturistisidevamman jälkeen polvi voi muuttua epävakaaksi. Näissä tilanteissa polveen voi äkillisesti kohdistua epämiellyttävän tuntuinen ylimääräinen liike tai muljahdus. Epävakausoireet ovat yleensä kivuliaita tai ainakin epämiellyttävän tuntuisia. Henkilö pyrkii luontaisesti välttämään näitä tilanteita, jolloin keho etsii keinoja liikkua siten, ettei muljahduksia pääsisi syntymään. Tyypillisin keino on pitää polvi toistuvasti ”jäykkänä”, jolloin polven fleksion liikerata kuormitetuissa tilanteissa, kuten hypyn alastulossa tai suunnanmuutoksissa, usein rajoittuu [6,7].
Muuttuneet polven liikemallit voivat korjaantua ajan kanssa, mutta joissain tilanteissa muutokset voivat jäädä pysyviksi. Eturistisideleikatuilla potilailla polven fleksioliikkuvuuden on kuormitetuissa tilanteissa todettu olevan puutteellinen jopa useita vuosia operaation jälkeen [8]. Polven fleksio on luonnollinen iskunvaimennusmekanismi ja tämän puuttuminen voi lisätä riskiä ennenaikaiselle polven nivelrikolle [2]. Tästä syystä muuttuneet liikemallit olisi hyvä saada harjoittelun avulla palautettua ennalleen mahdollisimman nopeasti.
Jokaisen ihmisen liikemalli on erilainen ja onkin hyvä pystyä erottamaan, mikä on henkilön luontainen liikemalli ja mikä on vamman tai sairauden aiheuttama muutos normaalissa liikkeessä.
Polven luontainen biomekaniikka ja sen vaikutus vamma-alttiuteen
Luontaisella polven biomekaniikalla tarkoitetaan jokaisella ihmisellä yksilöllisesti tapahtuvaa liikemallia, jota eivät ole muuttaneet edellisissä kappaleissa mainitut tekijät, kuten aiemmat vammat, kipu sekä voimantuoton ja liikkuvuuden heikentyminen.
Polven neutraaliksi liikemalliksi ajatellaan usein tilannetta, jossa henkilö kykenee polven koukistuessa pitämään polven suorassa linjassa varpaiden kanssa. Optimaalista linjausta mitataan piirtämällä suora linja lonkasta (SIAS) polven kautta ylemmän nilkkanivelen keskiosaan [9] ja suorasta linjasta poikkeamat määritellään joko valgus tai varuslinjaukseksi.
Dynaaminen polven valgus on yksi yleisimmistä ja puhuttavimmista polven liikemalleista, sillä se on yksi tyypillisimmistä polven eturistisidevamman vammamekanismeista [10,11]. Polven dynaamisella valguksella tarkoitetaan polven kääntymistä sisäänpäin tietyssä suorituksessa, kuten suunnanmuutoksessa tai hypyn alastulossa. Eturistisidevamman lisäksi dynaamista polven valgusta on esitetty riskitekijäksi myös moniin muihin traumaattisiin polvivammoihin, kuten polven sivusiteen (MCL) repeämään [12] ja patellaluksaatioon [13].
Erilaisia valgus-kontrolliin painottuvia kuntoutusprotokollia käytetään yleisesti ennaltaehkäisemään traumaattisia polvivammoja [14] ja näillä on saatu hyviä tuloksia esimerkiksi eturistisidevammojen ehkäisyssä [15]. Yleisimmät preventio-ohjelmat sisältävät monipuolisesti voimaa, liikkuvuutta, kehonhallintaa ja suoritustekniikkaa parantavia harjoitteita, joten vammamäärien vähenemistä ei voida suoraan yhdistää pelkästään valgus-kontrollissa tapahtuviin muutoksiin.
Anatominen variabiliteetti on suuri
Ihmisten väliset rakenteelliset eroavaisuudet ovat suuria. Polven dynaamiseen valgukseen vaikuttavat polven rakenteen lisäksi jalkaterän, nilkan, lonkan ja keskivartalon toiminta [16]. Ihmisten luonnollinen vaihteluväli näiden nivelten toiminnassa on kuitenkin suurta. Lonkan rotaatiot [17], jalkaterän rakenne [18] ja polven valgus-varus-akseli [19] ovat ihmisten välillä selvästi erilaisia, ja täten myös liikkumismallit poikkeavat suuresti toisistaan [20].
Polven pitäminen varpaiden kanssa samassa linjassa on joillekin luonnollinen asento, mutta joillekin ”neutraalin” asennon saavuttaminen vaatii aktiivista lihastyötä ja kehon viemistä pois optimaalisesta asennosta. ”Neutraalin” asennon tavoittelu ei muutenkaan ole välttämätöntä, sillä anatomisella polven valgus-varus akselilla ei ole todettu suoraa yhteyttä polvivammojen esiintyvyyteen [21,22].
Dynaaminen polven valgus akuuteissa polvivammoissa
Nilstad et al. [23] tutkivat yhteensä 880 naiseliittiurheilijaa. He testasivat yhden jalan kyykyn ja yhden jalan vertikaalihypyn alastulon hallintaa ja analysoivat tulokset perustuen polven valgus-suunnan kontrolliin. Seurannan aikana tapahtui yhteensä 74 polven eturistisidevammaa. Alastulon hallinnalla ja valgus-suunnan kontrollilla ei kuitenkaan ollut yhteyttä eturistisidevammojen määrään.
Samansuuntaisia tuloksia havaittiin myös Suomessa toteutetussa tutkimuksessa. Leppänen et al. [24] tutkivat suunnanmuutostekniikan vaikutuksia polvivammoihin. He seurasivat 258 koripallon ja jalkapallon pelaajaa yhden vuoden ajan. Pelaajat suorittivat alkututkimukset, jossa heidän suunnanmuutostekniikkaansa mitattiin 3D videoanalyysilla. Analyysissa mitattiin mm. dynaamista polven valgusta, polven fleksiokulmaa, ja lantion lateralisaatiota suunnanmuutoksen aikana. Seurannan aikana tapahtui yhteensä 18 ei-kontaktista johtuvaa polvivammaa. Naiset olivat huomattavasti todennäköisempiä saamaan polvivamman (14 vs 4), mutta mikään alkumittauksissa mitatuista biomekaanisista muuttujista ei kuitenkaan korreloinut vammariskin kanssa [24]. Polven dynaamisen valguksen arviointia ei siis näiden tutkimusten mukaan voida luotettavasti käyttää apuna eturistisidevammariskin selvittämisessä.
Dynaaminen polven valgus muissa polvivaivoissa
Dynaaminen polven valgus on usein yhdistetty riskitekijäksi akuuttien polvivammojen lisäksi myös polven alueen muihin vaivoihin ja kiputiloihin, kuten esimerkiksi patellofemoraaliseen kipuun (PFP) [25,26].
Kuten aiemmin on todettu, patellofemoraalisesta kivusta kärsivillä henkilöillä polven kuormitettu koukistaminen on usein kivuliasta [2], jolloin keholle tyypillinen kompensaatiokeino on välttää tätä liikettä. Polven koukistamisen välttäminen esimerkiksi hyppyjen alastuloissa tai suunnanmuutoksissa pakottaa kehon jarruttamaan liikettä jonkin muun nivelen alueelta. Tyypillinen kompensaatiokeino on jarruttaa liikettä korostuneesti lonkasta ja tämä voi potentiaalisesti altistaa korostuneeseen polven dynaamiseen valgukseen [27]. Onko dynaaminen polven valgus siis riskitekijä patellofemoraalisessa kivussa, vai altistaako patellofemoraalinen kipu dynaamiseen polven valgukseen?
Parantavatko pakaraharjoitukset polvikivun?
Polvikivut ovat harvoin yksiselitteisiä ja rasitusperäisiin polvikipuihin vaikuttavat monet tekijät. Hott et al. [28] tutkivat eri harjoitusmetodien vaikutuksia patellofemoraalisen kivun hoidossa. He jakoivat tutkittavat (n=112) kolmeen eri harjoitusryhmään:
1. Lonkkaspesifi harjoittelu
2. Polvispesifi harjoittelu
3. Vapaa fyysinen aktiivisuus
Oireet vähentyivät kaikissa kolmessa ryhmässä, mutta ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja. Tulokset osoittavat, että harjoittelu ja liikunnan lisääminen vähentävät oireita, mutta harjoitusmuodolla ei ole välttämättä merkitystä. Pakaraharjoittelua käytetään melko usein osana polvikuntoutusta, tavoitteena estää polven dynaamista valgusta. Patellofemoraalisista kivuista kärsivillä näyttäisi kuitenkin olevan jo valmiiksi verrattain suuri lonkan loitonnuksen voimantuotto [29] joten pelkästään pakaraharjoittelun lisäämisellä ei välttämättä ole oireisiin merkittävää vaikutusta.
Pitäisikö polven dynaaminen valgus sitten jättää huomioimatta?
Polven dynaaminen valgus on suorituskyvyn kannalta tärkeä liikemalli. Pallopeleissä leveä tukiasento auttaa pitämään painopisteen matalana ja täten suojaamaan palloa paremmin, kun taas ”kova” hyppyjen alastulo auttaa urheilijaa reagoimaan nopeammin uuteen tilanteeseen hypystä laskeutuessa [30]. Leveä tukiasento ja ”kova” hyppyjen alastulo lisäävät kuitenkin riskiä korostuneeseen dynaamiseen polven valgukseen.
Polven ”optimaalisen” linjauksen säilyttäminen, pehmeät hyppyjen alastulot ja kapea polvien tukiasento ovat yleisimpiä ohjeita vammoja ennaltaehkäisevissä harjoitusohjelmissa, sillä ne auttavat parhaiten ehkäisemään dynaamista polven valgusta. Nämä liikemallit kuitenkin vähentävät urheilijan reaktiokykyä, suunnanmuutosnopeutta ja yleistä suorituskykyä [30].
Ihmiset ovat erilaisia ja jokaisella on oma tyylinsä liikkua. On ymmärrettävää, että isoissa polvivammoissa, kuten polven eturistisidevammoissa, polven dynaamisella valguksella on roolinsa, mutta pitäisikö meidän pyrkiä välttämään dynaamista polven valgusta urheilussa?
Vammojen ennaltaehkäisyn ja tämän lisäksi myös suorituskyvyn parantamisen näkökulmasta on tärkeintä rakentaa sellainen liikkuvuus, voimantuotto ja kehonhallinta, jolla henkilö pystyisi hallitsemaan kehoaan optimaalisesti kaikissa asennoissa ja nivelkulmissa, mihin hän voi lajissaan joutua. Harjoittelun on hyvä sisältää monipuolisesti eri ominaisuuksia haastavaa, ja eri nivelkulmilla tehtävää harjoittelua.
Milloin sitten biomekaniikalla on merkitystä?
Harjoittelussa on hyvä huomioida harjoitteiden kuormittavuus suhteessa urheilijan kapasiteettiin. Mikäli ulkoinen voima ylittää kehon kapasiteetin vastaanottaa kuormitusta, loukkaantumisriski kasvaa. Newtonin toisen lain mukaan voima on kiihtyvyys kerrottuna massalla ja tätä kaavaa soveltamalla ulkoista kuormitusta voidaan muokata muuntamalla joko kuormaa tai vauhtia.
Jokaisella keholla on tietty asento, jossa keho on vahvimmillaan ja jossa keho pystyy vastaanottamaan mahdollisimman suurta voimaa. Raskaalla kuormalla tehtävässä harjoituksessa, esimerkiksi takakyykyssä, liikemallin on tärkeää pysyä optimaalisena ja hallittuna, ja toistojen välinen liikemallien vaihtelu olisi tärkeää pitää vähäisenä. Mikäli ulkoinen kuorma on suuri ja keho joutuu äkillisesti pois optimaalisesta liikeradasta (vrt. horjahtaminen takakyykyssä) vammariski kasvaa.
Vammariski voi lisääntyä myös ilman lisäkuormaa tapahtuvassa harjoituksessa. Tilanteissa, jossa liikenopeus on suuri ja keho joutuu äkillisesti yllättävään tilanteeseen (vrt. astuminen kuoppaan) ulkoinen voima voi ylittää sietokyvyn ja vamma voi syntyä.
Ulkoista voimaa on vaikea vähentää, sillä varsinkin kovalla tasolla urheiltaessa vauhti on kova ja yllättäviä tilanteita sattuu usein. Vammojen ennaltaehkäisyssä kannattaa keskittyä lisäämään urheilijan kapasiteettia vastaanottaa näitä äkillisiä tilanteita. Harjoittelun toteuttaminen ainoastaan keholle optimaalisissa liikemalleissa, esimerkiksi polvet varpaiden suunnassa, vahvistaa kehoa tällä liikemallilla, mutta ei valmista urheilijaa lajin vaatimuksiin. Harjoittelussa on hyvä suosia satunnaisesti tilanteita, joissa polvi työskentelisi yliojennuksessa, varuksessa, valguksessa, reilusti massakeskipisteen etupuolella ja välillä takapuolella. Toisinaan yhden jalan, ja välillä taas kahden jalan liikkeillä. Nämä liikemallit ovat kuitenkin sellaisia, joita monissa urheilulajeissa vaaditaan säännöllisesti.
Yhteenveto
Ihminen on monimutkainen kokonaisuus ja liikkumiseen vaikuttavat monet tekijät. Jokaisella ihmisellä on rakenteistaan riippuen oma tyylinsä liikkua, eikä kaikkia ihmisiä kannata pakottaa kävelemään varpaat suoraan eteenpäin, kyykkäämään kapeassa kyykkyasennossa tai pyytää laskeutumaan hypystä alas siten, että polvet pysyisivät varpaiden kanssa aina samassa linjassa.
Luontaista liikemallia voivat muuttaa erilaiset sairaudet ja vammat. Kuntoutuksessa ja vaivojen syitä selvittäessä onkin hyvä miettiä, onko kyseinen liikemalli luontainen tälle henkilölle, tarvitseeko siihen jotenkin puuttua ja onko sillä välttämättä mitään tekemistä tämän henkilön vaivojen kanssa?
Alaraajan biomekaniikalla on eittämättä rooli polvivammoissa, mutta yksilöiden välinen vaihteluväli liikkumisessa on suuri. Joillekin urheilijoille polven dynaaminen valgus on edellytys hyvälle suorituskyvylle ja tämän liikemallin ”korjaaminen” heikentää lajissa suoriutumista. Kuntoutuksessa ja fysiikkavalmennuksessa on tärkeää tavoitella tilannetta, jossa urheilija pystyisi kontrolloimaan kehonsa jokaisessa asennossa, joihin hän voi lajissaan joutua.
No, onko sillä biomekaniikalla sitten mitään väliä polvikuntoutuksessa? Mikään yksittäinen liikemalli ei ole riskitekijä vammoihin, niin pitkään kun urheilijalla on riittävä kapasiteetti tämän liikkeen hallitsemiseen.
YDINASIAT
1. Biomekaniikkaan vaikuttavat monet tekijät ja ihmisten väliset liikemallit eroavat suuresti toisistaan
2. Erilaiset liikemallit voivat olla luontaisia tai jonkun tapahtuman, esimerkiksi vamman, sairauden, immobilisaation tai kivun, muokkaamia.
3. Kuntoutuksessa ja vammojen hoidossa on hyvä opetella tunnistamaan liikemallit, joihin kannattaa puuttua kuntoutuksessa, ja mitkä taas ovat luontaisia kyseiselle henkilölle.
4. Mikään luontainen liikemalli ei ole vaarallinen, mikäli henkilöllä on riittävä kapasiteetti tämän liikkeen hallitsemiseen.
Kirjoittaja:
Einari Kurittu
Sertifioitu urheilufysioterapeutti, MSc of Sports Physiotherapy, Väitöskirjatutkija
Lähteet
1. Favre J, Jolles BM. Gait analysis of patients with knee osteoarthritis highlights a pathological mechanical pathway and provides a basis for therapeutic interventions. EFORT Open Rev. 2016;1(10):368. doi:10.1302/2058-5241.1.000051
2. De Oliveira Silva D, Briani RV, Pazzinatto MF, Ferrari D, Aragão FA, De Azevedo FM. Reduced knee flexion is a possible cause of increased loading rates in individuals with patellofemoral pain. Clin Biomech. 2015;30(9):971-975. doi:10.1016/j.clinbiomech.2015.06.021
3. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Biomech. 2002;17(1):56-63. doi:10.1016/S0268-0033(01)00097-3
4. Hewit J, Cronin J, Button C, Hume P. Understanding Deceleration in Sport. Strength Cond J. 2011;33(1):47-52. doi:10.1519/SSC.0b013e3181fbd62c
5. Harper DJ, Jordan AR, Kiely J. Relationships Between Eccentric and Concentric Knee Strength Capacities and Maximal Linear Deceleration Ability in Male Academy Soccer Players. J Strength Cond Res. 2021;35(2):465-472. doi:10.1519/JSC.0000000000002739
6. Shelburne KB, Torry M. Effect of Muscle Compensation on Knee Instability during ACL-Deficient Gait Multiscale Modeling of the Human Musculoskeletal System View project. Published online 2005. doi:10.1249/01.MSS.0000158187.79100.48
7. Gardinier ES, Manal K, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Gait and neuromuscular asymmetries after acute anterior cruciate ligament rupture. Med Sci Sports Exerc. 2012;44(8):1490-1496. doi:10.1249/MSS.0b013e31824d2783
8. Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Running Biomechanics in Individuals with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. Sport Med. 2019;49(9):1411-1424. doi:10.1007/s40279-019-01120-x
9. Räisänen AM, Pasanen K, Krosshaug T, et al. Association between frontal plane knee control and lower extremity injuries: A prospective study on young team sport athletes. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1):311. doi:10.1136/bmjsem-2017-000311
10. Della Villa F, Buckthorpe M, Grassi A, et al. Systematic video analysis of ACL injuries in professional male football (soccer): Injury mechanisms, situational patterns and biomechanics study on 134 consecutive cases. Br J Sports Med. 2020;54(23):1423-1432. doi:10.1136/bjsports-2019-101247
11. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: A prospective study. Am J Sports Med. 2005;33(4):492-501. doi:10.1177/0363546504269591
12. Chen L, Kim PD, Ahmad CS, Levine WN. Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(2):108-113. doi:10.1007/s12178-007-9016-x
13. Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1):S59-S67. doi:10.1016/j.otsr.2014.12.001
14. Mehl J, Diermeier T, Herbst E, et al. Evidence-based concepts for prevention of knee and ACL injuries. 2017 guidelines of the ligament committee of the German Knee Society (DKG). Arch Orthop Trauma Surg. 2018;138(1):51-61. doi:10.1007/s00402-017-2809-5
15. Wingfield K. Neuromuscular Training to prevent knee injuries in adolescent female soccer players. Clin J Sport Med. 2013;23(5):407-408. doi:10.1097/01.jsm.0000433153.51313.6b
16. Wilczyński B, Zorena K, Ślęzak D. Dynamic knee valgus in single-leg movement tasks. Potentially modifiable factors and exercise training options. a literature review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21):1-17. doi:10.3390/ijerph17218208
17. Beddows TPA, van Klij P, Agricola R, et al. Normal values for hip muscle strength and range of motion in elite, sub-elite and amateur male field hockey players. Phys Ther Sport. 2020;46:169-176. doi:10.1016/j.ptsp.2020.08.014
18. Behling AV, Manz S, von Tscharner V, Nigg BM. Pronation or foot movement — What is important. J Sci Med Sport. 2020;23(4):366-371. doi:10.1016/j.jsams.2019.11.002
19. Lucha-López MO, Tricás-Moreno JM, Gaspar-Calvo E, et al. Relationship between knee alignment in asymptomatic subjects and flexibility of the main muscles that are functionally related to the knee. J Int Med Res. 2018;46(8):3065-3077. doi:10.1177/0300060518771825
20. David S, Komnik I, Peters M, Funken J, Potthast W. Identification and risk estimation of movement strategies during cutting maneuvers. J Sci Med Sport. 2017;20(12):1075-1080. doi:10.1016/j.jsams.2017.05.011
21. Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med. 2004;38(5):576-580. doi:10.1136/bjsm.2003.005488
22. Hespanhol Junior LC, de Carvalho ACA, Costa LOP, Lopes AD. Lower limb alignment characteristics are not associated with running injuries in runners: Prospective cohort study. Eur J Sport Sci. 2016;16(8):1137-1144. doi:10.1080/17461391.2016.1195878
23. Nilstad A, Petushek E, Mok K-M, Bahr R, Krosshaug T. Kiss goodbye to the ‘kissing knees’: no association between frontal plane inward knee motion and risk of future non-contact ACL injury in elite female athletes. Sport Biomech. Published online April 28, 2021:1-15. doi:10.1080/14763141.2021.1903541
24. Leppänen M, Parkkari J, Vasankari T, et al. Change of Direction Biomechanics in a 180-Degree Pivot Turn and the Risk for Noncontact Knee Injuries in Youth Basketball and Floorball Players. Am J Sports Med. 2021;49(10). doi:10.1177/03635465211026944
25. Holden S, Boreham C, Doherty C, Delahunt E. Two-dimensional knee valgus displacement as a predictor of patellofemoral pain in adolescent females. Scand J Med Sci Sport. 2017;27(2):188-194. doi:10.1111/sms.12633
26. Petersen W, Rembitzki I, Liebau C. Patellofemoral pain in athletes. Open Access J Sport Med. 2017;Volume 8:143-154. doi:10.2147/oajsm.s133406
27. Herrington L. Knee valgus angle during single leg squat and landing in patellofemoral pain patients and controls. Knee. 2014;21(2):514-517. doi:10.1016/j.knee.2013.11.011
28. Hott A, Brox JI, Pripp AH, Juel NG, Paulsen G, Liavaag S. Effectiveness of Isolated Hip Exercise, Knee Exercise, or Free Physical Activity for Patellofemoral Pain: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2019;47(6):1312-1322. doi:10.1177/0363546519830644
29. Herbst KA, Barber Foss KD, Fader L, et al. Hip strength is greater in athletes who subsequently develop patellofemoral pain. Am J Sports Med. 2015;43(11):2747-2752. doi:10.1177/0363546515599628
30. Fox AS. Change-of-Direction Biomechanics: Is What’s Best for Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Also Best for Performance? Sport Med. 2018;48(8):1799-1807. doi:10.1007/s40279-018-0931-3